別記様式第27号
研修等実績書
１　申請者（運営法人）
名　称		所在地		
担当者氏名		電話番号		

２　施設等の名称・従業員数（従業員数は、申請年度の４月１日現在の数を記入）
名　称	所在地	従業員数	
		人	
		人	
		人	
		人	
従業員数の合計	人	

３　研修等の内容（備考欄には、規則第20条第１項の経費(1)～(4)のいずれかを記入）
実施年月日	内　　容	実 績 額	他の補助金等
による収入額	備考	
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
		円	円		
計	Ａ	円	Ｂ	円		

４　実支出額　　　　　　　　　　　円（Ａ－Ｂ）

５　助成金申請額　　　　　　　　　円（２の従業員数の合計に応じ、規則第20条第２項に規定する額を上限とする。）