別記様式第24号
雇用等計画書
１　申請者（運営法人）
名　称		
所在地		
担当者氏名		
電話番号		

２　雇用の状況
（１）施設等の状況
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
施設等名称		所在地		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		
	従業者氏名		業務内容等		

（２）従業者の状況
従業者氏名	雇用予定月（該当する欄に○を記入）	計	
	４	５	６	７	８	９	10	11	12	１	２	３		
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
													月	
合計	月	

３　助成金申請額　　　　　　　円（上記合計月数×30,000円）