第３号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
予防接種助成金交付申請書
　　　苫前町長　　宛

　助成金の交付を受けたいので、苫前町定期予防接種助成金交付要綱の規定に基づき、次のとおり申請します。

申請者	住所	〒０７８－
北海道苫前郡苫前町字	
	氏名
（保護者）	フリガナ	被接種者との続柄	
		㊞　		
	連絡先	　　　　　－　　　－	
被接種者	氏名
（子ども）	フリガナ	
			
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

実施医療機関名		
実施医療機関住所		

申請者記入欄	町記入欄	
ワクチン名	接種年月日	接種費用	限度額	適用額	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
	年　　月　　日	円	円	円	
合計	円	円	円	

助成金振込先		銀行
信用金庫
農協
漁協		本店
支店
支所	
	（普通・当座）	口座番号	
	口座名義人	フリガナ	

添付書類	□　接種を受けたワクチン名が分かる領収書
□　母子手帳の予防接種欄の写し	
・接種日に苫前町に住民登録のある子どもが、町外で接種した定期予防接種を助成します。
・領収書は原本を提出願います。
・申請書は郵送または直接提出して下さい。
・請求書提出先：〒０７８－３７９２　北海道苫前郡苫前町字旭３７－１　苫前町役場　保健福祉課　宛