第１号様式
インフルエンザ定期予防接種申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

苫前町長　宛
申込者　住所　苫前町字　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
（自署の場合は、押印不要）

　インフルエンザの予防接種を受けたいので、苫前町定期予防接種実施要綱（平成２８年苫前町訓令第２１号）第７条第３項の規定により、次のとおり申し込みます。
記
接種を希望する医療機関
（希望する方の□にレを記入）	□	苫前クリニック
□	苫前厚生クリニック	
予防接種を希望する者	接種希望日	患者輸送車利用の有無	
住所	氏名	生年月日	年齢	第１希望	第２希望		
		年　　月　　日	歳			有 ・ 無	
		年　　月　　日	歳			有 ・ 無	
		年　　月　　日	歳			有 ・ 無	
連絡先（電話番号）		

注１）接種希望日は、１１月の月曜日～金曜日(祝祭日を除く）の内から申込者の都合の良い日を接種希望日を第１希望、第２希望それぞれ記入してください。なお、申込状況や病院の都合等によっては、希望日以外に接種日を指定させていただく場合もありますのでご了承願います。
注２）患者輸送車の利用は、苫前厚生クリニックでの接種希望の方については記入してください。