別記様式第47号
介護保険料減額・免除・徴収猶予申請書
　苫前町長　宛
　下記のとおり、理由を証する書類を添えて介護保険料の減額(免除・徴収猶予)を申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
＊申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所欄の記載は不要です。
被保険者	フリガナ		被保険者番号												
	氏名														
			個人番号													
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
減免等対象年度	年度　	通知書番号	　	
普通徴収	特別徴収	申請の理由(具体的に記入すること。)	
1期	円	4月	円	　	
2期	円	6月	円	　	
3期	円	8月	円	　	
4期	円	10月	円	　	
5期	円	12月	円	　	
6期	円	2月	円	　	
随時	年度分	円	　	
	年度分	円	　	
	年度分	円	　	
合計	円