別記様式第32号
 (その1)

介護保険支払方法変更・支払一時差止解除(給付額減額免除)申請書

　苫前町長　宛

　下記のとおり、理由を証する書類を添えて支払方法変更(及び支払一時差止)の解除を申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	　被保険者との関係	　	
届出人住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
＊届出人が被保険者本人の場合は、届出人住所欄の記載は不要です。

被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給       2　災害       3　重大な障害又は長期入院	
	4　完納                     5　その他	
	＊著しい滞納保険料又は未納医療保険料等の減少の場合は、「5　その他」を選択	

		

 (その2)

介護保険支払方法変更・支払一時差止解除(給付額減額免除)申請書

　苫前町長　宛

　下記のとおり、理由を証する書類を添えて給付額減額の免除を申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日	
届出人氏名	　	　被保険者との関係	　	
届出人住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
＊届出人が被保険者本人の場合は、届出人住所欄の記載は不要です。

被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　災害       2　重大な障害又は長期入院       3　その他