別記様式第28号
介護保険(特定)負担限度額差額支給申請書
フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
費目	・特定入所者介護サービス費(差額)
・特例特定入所者介護サービス費(差額)
・特定入所者介護予防サービス費(差額)
・特例特定入所者介護予防サービス費(差額)	
支払った期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
支払金額合計	　　　　　　　　　円	
　サービスの提供を受けた介護保険事業所の所在地及び名称	　　　　　〒
(所在地)

(名称)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
負担限度額認定の有無	無・有　(有効期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)
　　　　　(負担額：食費　　　　円／日、居住費等　　　　円／日)	
認定証の交付申請又は証を提示できなかった理由	　	
　　苫前町長　宛
　　上記のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
支払方法	現金払
・
口座振込	銀行・信金　　　　　本・支店	預金種目	普通・当座・納準・別段	
		(フリガナ)		口座番号	
		口座名義人												
注意　この申請書には、該当月分の領収書を添付してください。

※振込先が被保険者名義の口座でない場合は、下の委任状に記入・押印が必要です。
委任状
　私は、(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　(続柄：　　)を代理人と定め、　　　　年　月　日付けで申請した苫前町介護保険の介護保険給付費の受領に係る権限を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日
委任者(被保険者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印