別記様式第24号
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
フ リ ガ ナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏　　名	生年月日	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主		年　　月　　日											
	世帯員		年　　月　　日											
			年　　月　　日											
			年　　月　　日											
			年　　月　　日											
利用月	　　　　　年　　　月分	
　　苫前町長　宛
　　上記のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
支払方法	現金払
・
口座振込	銀行・信金　　　　　本・支店	預金種目	普通・当座・納準・別段	
		(フリガナ)		口座番号	
		口座名義人		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支払方法は、今回申請において指定した方法となります。
　2　給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

※振込先が被保険者名義の口座でない場合は、下の委任状に記入・押印が必要です。
委任状
　私は、(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　(続柄：　　)を代理人と定め、　　　　年　月　日付けで申請した苫前町介護保険の介護保険給付費の受領に係る権限を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日
委任者(被保険者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印