別記様式第23号
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
住宅所有者氏名	(被保険者との関係：　　　　　　　　　　)	
費目	・居宅介護住宅改修費　　　　　　　・介護予防住宅改修費	
改修の内容・箇所及び規模	(改修内容)	(改修箇所等)	
改修事業者名	　	
着工予定日	年　　月　　日	改修費用見積額	円	
　　苫前町長　宛
　　上記のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
注意：　この申請書に、居宅介護支援事業者等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類、改修前の状況が確認できる日付入りの写真等、改修の予定の状態が確認できるもの、見積額の内訳の確認できる書類を添付してください。また、改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付してください。

【改修完了後記載欄】　　　　　　　　　　　　　　　　提出日：　　　　　　　　年　　月　　日
着工日	年　　月　　日	完成日	年　　月　　日	
改修費用	円(内訳は別添のとおり)　　　　	
支払方法	現金払	銀行・信金　　　　　本・支店	預金種目	普通・当座・納準・別段	
	口座振込	(フリガナ)		口座番号	
	受領委任払	口座名義人												
注意：　改修完了後、上記着工日、完成日及び改修費用を記載するとともに、領収証、その費用内訳の確認できる書類(工事費内訳書等)、改修後の状況が確認できる日付入りの写真等を添付して提出してください。

※振込先が被保険者名義の口座でない場合は、下の委任状に記入・押印が必要です。
委任状
　私は、(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　(続柄：　　)を代理人と定め、　　　　年　月　日付けで申請した苫前町介護保険の介護保険給付費の受領に係る権限を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日
委任者(被保険者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印