別記様式第22号
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
費目	・居宅介護福祉用具購入費　　　　　・介護予防福祉用具購入費	
福祉用具が必要な理由	・居宅サービス計画添付有　　　　　・居宅サービス計画添付無
(必要な理由)	
福祉用具名
(種目及び商品名)	販売事業者名及び事業者番号	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
支払金額合計	円	　	
　　苫前町長　宛
　　上記のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
支払方法	現金払
・
口座振込	銀行・信金　　　　　本・支店	預金種目	普通・当座・納準・別段	
		(フリガナ)		口座番号	
		口座名義人												
注1　この申請書には、領収書及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　2　福祉用具が必要な理由については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

※振込先が被保険者名義の口座でない場合は、下の委任状に記入・押印が必要です。
委任状
　私は、(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　(続柄：　　)を代理人と定め、　　　　年　月　日付けで申請した苫前町介護保険の介護保険給付費の受領に係る権限を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日
委任者(被保険者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印