別記様式第20号
介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
費目	・居宅介護サービス費　　　　　　　・居宅介護サービス計画費
・介護予防サービス費　　　　　　　・介護予防サービス計画費
・地域密着型介護サービス費　　　　・地域密着型介護予防サービス費
・施設介護サービス費　　　　　　　・特定入所者介護サービス費
・特定入所者介護予防サービス費	
	・特例居宅介護サービス費　　　　　・特例居宅介護サービス計画費
・特例介護予防サービス費　　　　　・特例介護予防サービス計画費
・特例地域密着型介護サービス費　　・特例地域密着型介護予防サービス費
・特例施設介護サービス費　　　　　・特例特定入所者介護サービス費
・特例特定入所者介護予防サービス費	
利用月	年　　　月分　	支払金額合計	円　	
　苫前町長　宛
　上記のとおり、関係書類を添えて介護保険給付費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
支払方法	現金払
・
口座振込	銀行・信金　　　　　本・支店	預金種目	普通・当座・納準・別段	
		(フリガナ)		口座番号	
		口座名義人												
注意：　この申請書には、利用月分の領収書及びサービス提供証明書又は居宅介護支援(介護予防支援)提供証明書も併せて添付してください。

※振込先が被保険者名義の口座でない場合は、下の委任状に記入・押印が必要です。
委任状
　私は、(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　(続柄：　　)を代理人と定め、　　　　年　月　日付けで申請した苫前町介護保険の介護保険給付費の受領に係る権限を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日
委任者(被保険者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印