別記様式第16号
(その1)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フ リ ガ ナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
利用者負担額減免申請理由	　	

　苫前町長　宛

　上記のとおり、関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　併せて、この申請に伴う利用者負担額に係る減額・免除の決定のために必要があるときは、私及び私の世帯の市町村民税の課税状況について、町長が官公署に報告を求めることに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　印　

※自署の場合は、押印不要です。	

(町記入欄)
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで		

(その2)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書(旧措置者)
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ		保険者番号		0	1	4	8	3	7	
被保険者氏名										
		被保険者番号												
生年月日	年　　月　　日	個人番号													
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
入所年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

　苫前町長　宛

　上記のとおり、特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　併せて、この申請に伴う特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の決定のために必要があるときは、私及び私の世帯の市町村民税の課税状況について、町長が官公署に報告を求めることに同意します。

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　印　

※自署の場合は、押印不要です。	

(町記入欄)
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで