別記様式第15号

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

年　　　月　　　日
　苫前町長　宛
区分	新規 ・ 変更	左記届出区分の開始日	年　　　月　　　日	
居宅・介護予防・介護予防ケアマネジメント			
※サービス利用開始予定日を記入してください。
被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	

　下記の事業者に居宅サービス計画の作成等を依頼することを届け出ます。
届出人(被保険者)氏名　　　　　　　　　　　　印　
※自署の場合は、押印不要です。	
居宅サービス計画の作成等を依頼(変更)する事業者	
事業者の事業所名	　	事業所の所在地	〒	
　	

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
指定事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
事業所を変更する場合の事由等	※事業所を変更する場合のみ記入してください。	
　	
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所
※居宅介護支援事業所が受託する場合のみ記入	
事業者の事業所名	　	事業所の所在地	〒	
　	

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
指定事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
(介護予防)小規模多機能型居宅介護等の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無
※(介護予防)小規模多機能型居宅介護等を利用する場合のみ記入	
　小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型居宅介護の利用前の居宅サービス(居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。)及び地域密着型サービス(夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、認知症対応型共同生活介護(短期利用型)及び定期巡回・随時対応型訪問介護看護に限る。)の利用の有無を記入してください。(介護予防サービスの場合も同様に記入してください。)
　□居宅サービス等の利用あり(利用したサービス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□居宅サービス等の利用なし	

町確認欄	　□被保険者資格　　□届出の重複　　□暫定計画	

裏面の注意事項を確認してください。

　注意事項

１　この届出書は、要介護認定の申請時に、又は居宅サービス・介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第、速やかに苫前町へ提出してください。

２　居宅サービス・介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず苫前町に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用をいったん全額自己負担していただくことがあります。

３　居宅サービス・介護予防サービス計画を自己作成する場合は、事業所名の欄に「自己作成」と記入の上、サービス利用票と併せて提出してください。

４　自己作成の届出をされている方で、給付管理の変更(サービス提供事業者の変更、サービスを受ける回数の変更等)をするときは、必ず苫前町に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用をいったん全額自己負担していただくことがあります。