別記様式第37号の３
（表面）
受付番号		

第１号事業に係る指定事業者の指定更新申請書

　　年　　月　　日
　苫前町長　宛
所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法第115条の45の６第１項の規定により、第１号事業に係る指定事業者の指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申請者	フリガナ		
	名称	
	
	主たる事務所の
所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　　　）

			
		（ビルの名称等）	
事業所	フリガナ		
	名称	
	
	所在地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用されている事務所を有するとき。	
	フリガナ		
	名称	
	
	所在地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
現に受けている指定の有効期間満了日		
役員等の氏名、生年月日及び住所	別添のとおり	
苫前町が定める第１号事業の人員、設備及び運営の基準に従い、適正に第１号事業を行う旨の誓約書	別添のとおり	

（裏面）

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「一般財団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。