別記様式第４号（第６条第２項関係）

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　  ）

苫前町結婚祝金交付請求書

　苫前町結婚祝金交付要綱第６条第２項の規定により、下記のとおり結婚祝金の交付を請求します。

記

　１　請求額        一金                    円也

　２　振込先（＊交付決定者本人名義の口座に限ります。）

振込先	郵便局以外の金融機関名
（　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　支店）	
	預金種目	（普通・当座・その他）	口座番号		
	フリガナ
口座名義人