別記様式第１号（第５条第１項関係）

年　　月　　日　

　苫前町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　  ）

苫前町結婚祝金交付申請書

　苫前町結婚祝金交付要綱第５条第１項の規定により結婚祝金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、町税その他町の収入金の納付状況について、課税台帳等公簿を参照することについて同意します。

　１　結婚祝金交付申請額　　　　　　　　　　円

	夫	妻	
家族の氏名			
生年月日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
結婚前の住所			
婚姻届年月日	　　　　　　年　　月　　日	
本籍地		

添付書類
　１　住民票（戸籍謄本）
　２　町税その他町の収入金を滞納（過年度分）していないことが確認できる資料
　３　誓約書（別記様式第２号）
　４　その他町長が必要と認めるもの