別記様式第37号の4

指定特定施設入居者生活介護事業者指定変更申請書

　　年　　月　　日

　苫前町長　宛

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

介護保険法第70条の３第１項の規定により、次のとおり指定の変更を申請します。

介護保険事業者番号											
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の
所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職
名		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
申請に係る事業所	フリガナ		
	名　　称		
	所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
利用者の推定数（要介護者及び要支援者のそれぞれについて明示すること。）		
	要介護者	要支援者	
利用者の定員	（変更前）	（変更後）	
変更予定年月日		
協力医療機関
(協力歯科医療
機関を含む。)	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		

備考　次の書類を添付してください。
 (1)　建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要
 (2)　当該申請の事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
 (3)　外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護の場合にあっては、受託居宅サービス事業者が行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地が分かる書類
 (4)　協力医療機関との契約の内容が分かる書類