別記様式第40号の２

廃止・休止届出書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

　介護保険法施行規則第140条の62の３第２項第４号の規定により、次のとおり事業の廃止（休止）をするので届け出ます。

介護保険事業所番号											
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
休止・廃止の別	休止  ・  廃止	
休止・廃止する年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
休止・廃止する理由		
　現にサービスを受けていた者に対する措置		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	
備考　廃止又は休止する日の１か月前までに届け出てください。