様式第２号（第７条第２項関係）

苫前町いやしふれあい助成事業指定宿泊施設利用助成券

       【対象者用】
助成券番号	　　　　　第　　　　号	
利用助成額	　　　　　５，０００円	
有効期間	　　　　　年１０月１日から　　　　年３月３１日	
宿泊日	　　　　　年　　月　　日　＊指定宿泊施設が記入します	
宿泊施設名	　　　　　　　　　　　　　＊指定宿泊施設が記入します	
住所		
氏名		
利用者区分	　　　　　　　　　対象者	
性別	男　・　女	年齢	　　　　　　歳	
発行者	　苫前町長　　　　　　　　　印	

様式第２号（第７条第２項関係）

苫前町いやしふれあい助成事業指定宿泊施設利用助成券

       【付添人用】
助成券番号	　　　　　第　　　　号	
利用助成額	　　　　　５，０００円	
有効期間	　　　　　年１０月１日から　　　　年３月３１日	
宿泊日	　　　　　年　　月　　日　＊指定宿泊施設が記入します	
宿泊施設名	　　　　　　　　　　　　　＊指定宿泊施設が記入します	
住所		
氏名		
利用者区分	　　　　　　　　　付添人	
性別	男　・　女	年齢	　　　　　　歳	
対象者との続柄		
発行者	　下記の対象者の付添人であることを証します

　　　苫前町長　　　　　　　　　印	

対象者の住所		
対象者の氏名		
対象者の性別	男　・　女	年齢	              歳