別記様式第1号
介護保険施設　入退所連絡票
　苫前町長　宛
施設種別　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の者が当施設に　入所　・　退所　しましたので、連絡します。

入所・退所年月日	年　　　月　　　日	

被保険者	被保険者番号												
	フリガナ			
			生年月日	明･大･昭　　年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男　　・　　女	
入所前住所	〒	
入所理由	1 経済的理由　　　　2 虐待・介護放棄　　　　3 認知症のＢＰＳＤ
4 認知症その他の理由による判断能力の低下・喪失
5 サービスの不足(在宅介護・在宅医療・生活支援)
6 独居・身寄りなし　　　　7 介護者不在・介護困難
8 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
退所理由	1 他介護保険施設に入所　　　　2 死亡　　　　3 帰宅
4 入院(病院名：　　　　　　　　　　)　　　　5 他市区町村へ転出
6 その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
退所後住所	〒	

備考
　1　他市区町村の被保険者の場合は、「被保険者番号」欄の記載は不要です。
　2　死亡による退所の場合は、「退所後住所」欄の記載は不要です。