別記様式第１号
延滞金減免申請書

年　　月　　日

　苫前町長　宛

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、延滞金の減免を受けたいので申請します。
賦課年度	期・月別	税目	通知書番号	本税額	延滞金額	減免申請額	
			納期限				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
　	　			円
	円
	円
	
			・　　・				
計	件				
減免申請の理由		
※　減免の申請理由を証明する書類を添付すること。