別記様式第43号の4
（表面）
受付番号		

介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)

年　　月　　日

　苫前町長　宛

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名                  印

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	
	１、法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　２、主たる事務所の所在地､電話､FAX番号
３、代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日  　４、代表者の住所､職名
５、事業所名称等及び所在地
６、法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８、業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容	
(変更前)	
(変更後)	

（裏面）

備考１　「受付番号」欄は、記載しないでください。
２　「変更があった事項」欄の該当項目番号に「○」を付し、「変更の内容」欄に具体的に記載してください。
　　なお、書ききれない場合は、記載を省略し、別添資料として添付してください。
３　「５　事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等の指定や廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出てください。
　　この場合、変更前欄及び変更後欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記載し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業者番号（医療機関等コード）、所在地を記載してください。
　　なお、書ききれない場合は、記載を省略し、別添資料として添付してください。
４　「７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８　業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合（組織の変更、規程の追加等）に届け出てください。
　　なお、事業所等の数の変更により、「７」又は「８」を追加等する場合は、該当項目番号に「○」を付し、追加の場合には、別添資料の添付により届け出てください。