別記様式第43号の3
（表面）
受付番号		

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書

年　　月　　日
苫前町長　宛

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名                  印

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
	１　届出の内容	
		(1)法第115条の32第２項関係（整備）	
		(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）	

２

事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
				
		住　　　所
（主たる事務所
の所在地）	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
		連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		法 人 の 種 別		
		代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	  年  月  日	
					  氏　名				
		代表者の住所	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
	３  事業所名称等   　及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	  所　在　地	
		計　　カ所				
	
４ 介護保険法施行規
　則第140条の40第１
　項第２号から第４
号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
					
		第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
	５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
		事業者（法人）番号																			
		区分変更の理由		
		区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
		区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日	

（裏面）

備考１　「受付番号」欄及び「事業者（法人）番号」欄は、記載しないでください。
２　「届出の内容」欄は、該当する番号に「○」を付してください。
３　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「株式会社」等の別を記載してください。
４　「事業所名称及び所在地」欄は、みなし事業所を除いた事業所等を記載し、「事業所名称」欄に事業所等の合計の数を記載してください。
　　なお、書ききれない場合は、記載を省略し、別添資料として添付してください。
５　「介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までに掲げる事項」欄は、事業所等数に応じ整備する業務管理体制について、該当するすべての番号に「○」を付してください。
　　なお、介護保険法施行規則第140条の40第１項第３号及び第４号に掲げる事項を届け出る場合は、次の資料を添付してください。
(1)　介護保険法施行規則第140条の40第１項第３号に掲げる事項を届け出る場合にあっては、業務が法令に適合することを確認するための規程の概要が分かる書類
(2)　介護保険法施行規則第140条の40第１項第４号に掲げる事項を届け出る場合にあっては、業務執行の状況の監査の方法の概要が分かる書類
６　事業所の指定や廃止等により、届出先区分に変更があった事業者は、区分変更前及び区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出てください。