別記様式第37号
（表面）
受付番号		
指定居宅サービス事業者
指定居宅介護支援事業者　　　指定（許可）更新申請書
介護保険施設
指定介護予防サービス事業者
　　年　　月　　日
　苫前町長　宛
住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

介護保険法第70条の２第１項（第79条の２第１項・第86条の２第１項・第94条の２第１項・第115条の11において準用する第70条の２第１項）の規定により、事業者（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号		
申　請　（　開　設　）者	フリガナ		
	名　　称	
	
	主たる事務所の
所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者（開設者）の
職・氏名・生年月日	職
名	
	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表（開設）者の
住　　所	（〒　　　－　　　　　　）

			
		（ビルの名称等）	
事　業　所	フリガナ		
	名　　称	
	
	所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用されている事務所を有するとき。	
	フリガナ		
	名　　称	
	
	所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
事業等の種類		
現に受けている指定（許可）の有効期間満了日		
介護保険事業者番号												
医療機関等コード									
（裏面）

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「一般財団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請（開設）者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　保健医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関等コードが付番されている場合には、そのコードを「医療機関等コード」欄に記入してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。