別記様式第43号の２

介護老人保健施設広告事項許可申請書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法第98条第１項の規定により、次のとおり広告の許可を申請します。

介護保険事業所番号											
許可を受けようとする広告事項		
広告の内容		
広告の方法