別記様式第43号

介護老人保健施設管理者承認申請書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法第95条第１項（第２項）の規定により、次のとおり介護老人保健施設の管理者の承認を申請します。

介護保険事業所番号											
申請に係る施設	名称	
	所在地	
管理させようとする者の
氏名、住所及び資格	氏名	
	住所	
	資格	
申請理由	１　新規開設のため
２　管理者の変更のため	
備考１　管理させようとする者の経歴等を添付してください。
　　２　「申請理由」欄は、該当する項目の番号に○を付してください。