別記様式第42号

介護老人保健施設開設許可事項申請書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法第94条第２項の規定により、次のとおり介護老人保健施設の開設許可事項の変更を申請します。

介護保険事業所番号											
申請に係る施設	名称	
	所在地	
開設許可年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
変更年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
変　　更　　事　　項	変　　更　　の　　内　　容	
１	敷地の面積及び平面図	（変更前）	
２	建物の構造概要及び平面図並		
	びに施設及び構造設備の概要		
３	施設の共用の場合の利用計画		
４	運営規程（従業者の職種、員		
	数及び職務内容並びに入所定	（変更後）	
	員の増加に係る部分に限る。）		
５	協力病院の変更		

備考１　該当する事項の番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。