別記様式第41号

指定辞退届出書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法第78条の８（第91条）の規定により、次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。

介護保険事業所番号											
指定を辞退する施設	名称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
指定を辞退する年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に
対する措置		
備考　指定を辞退する日の１か月前までに届け出てください。