別記様式第40号

廃止・休止・再開届出書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

　介護保険法第75条（第78条の５・第82条・第99条・第115条の５・第115条の15・第115条の25）第１項（第２項）の規定により、次のとおり事業（介護老人保健施設）の廃止（休止）をする（再開をした）ので届け出ます。

介護保険事業所番号											
廃止（休止・再開）する事業所
（介護老人保健施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類		
休止・廃止・再開の別	休　止  ・  廃　止  ・  再　開	
休止・廃止・再開した年月日	　　　　 年　 　月　 　日	
休止・廃止した理由		
現にサービス又は支援を受けて
いた者に対する措置

（休止・廃止した場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	
備考１　廃止又は休止の場合は、廃止又は休止する日の１か月前までに届け出てください。
　　２　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。