別記様式第39号の２

指定事項変更届出書

年　　　月　　　日

　苫前町長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事 業 者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　印　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

介護保険法第78条の５（第115条の15・第115条の25）の規定により、指定を受けた内容を次のとおり変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業者番号											
　指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所（施設）の名称	（変更前）
	
２	事業所（施設）の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所（施設）の建物構造、専用区画等		
８	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	運営規程	（変更後）	
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	地域密着型介護サービス費又は介護予防サービス計画費の請求に関する事項		
13	役員の氏名、生年月日及び住所		
14	本体施設、本体施設との移動経路等		
15	併設施設の状況等		
16	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変　更　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	
備考１　該当する事項の番号に〇を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。