別記様式第39号
指定（許可）事項変更届出書
年　　　月　　　日
　苫前町長　宛
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
法人にあっては、主たる事務所の所在地
並びに名称及び代表者の氏名
介護保険法第75条第1項（第82条第１項・第89条・第99条第１項・第115条の５第１項）の規定により、指定（許可）を受けた内容を次のとおり変更しましたので届け出ます。
	介護保険事業者番号											
　指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サ ー ビ ス の 種 類		
変 更 が あ っ た 事 項	変　更　の　内　容	
１	事業所（施設）の名称	（変更前）
	
２	事業所（施設）の所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所		
５	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
６	事業所（施設）の建物構造、専用区画等		
７	備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。）		
８	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設を除く。）		
９	サービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	（変更後）	
12	事業所の種別		
13	提供する居宅療養管理指導の種類		
14	事業の実施形態
（本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空床利用型・併設型の別）		
15	入院患者又は入所者の定員		
16	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
17	福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）		
18	併設施設の状況等		
19	役員の氏名、生年月日及び住所		
20	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変　更　年　月　日	　　　年　　　月　　　日	
備考１　該当する事項の番号に〇を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。