別記様式第38号

指定を不要とする旨の申出書

　　年　　月　　日

　苫前町長　宛

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

介護保険法第71条第１項ただし書（第72条第１項ただし書・第115条の11において準用する第71条第１項ただし書・第115条の11において準用する第72条第１項ただし書）の規定により、指定を不要とする旨申し出ます。
指定を不要とする保険医療機関、保険薬局又は老人保健施設	名　称	
	施設種別	
	所在地	
	医療機関等コード								
管　　理　　者	氏　名	
	住　所	
申出に係る居宅サービス・介護予防サービスの種類	１　訪問看護
２　介護予防訪問看護
３　訪問リハビリテーション
４　介護予防訪問リハビリテーション
５　居宅療養管理指導
６　介護予防居宅療養管理指導
７　通所リハビリテーション
８　介護予防通所リハビリテーション
９　短期入所療養介護
10　介護予防短期入所療養介護	

備考　申出を行う居宅サービス又は介護予防サービスの番号に○を付してください。