別記様式第37号の２
（表面）
受付番号		

指定地域密着型サービス事業者
指定地域密着型介護予防サービス事業者　指定更新申請書
指定介護予防支援事業者

　　年　　月　　日
　苫前町長　宛
所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法第78条の12（第115条の21・第115条の31）において準用する第70条の２第１項の規定により、事業者に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　称	
	
	主たる事務所の
所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（〒　　　－　　　　　　）

			
		（ビルの名称等）	
事　業　所	フリガナ		
	名　　称	
	
	所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用されている事務所を有するとき。	
	フリガナ		
	名　　称	
	
	所 在 地	（〒　　　－　　　　　　）

		（ビルの名称等）	
	連 絡 先	電話番号		FAX番号		
現に受けている指定の有効期間満了日		
役員の氏名、生年月日及び住所	別添のとおり	
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	別添のとおり	
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	別添のとおり	

（裏面）

備考１　「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄は、記載しないでください。
２　「法人の種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「公益社団法人」、「一般財団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４　別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。