別記様式第2号
　	苫前町農業改善センター使用許可書	　	
使用目的	　	
使用期日	年　　月　　日(　　)	使用予定人数	人	
入場徴収の有・無	　　有(　　　　　　　円)　　　　　無	
室名	使用時間	使用料金	使用物品	
			品名	料金	
　	自　　時　　分

至　　時　　分	円	　	円	
			　	円	
　	自　　時　　分

至　　時　　分	円	　	円	
			　	円	
　	自　　時　　分

至　　時　　分	円	　	円	
			　	円	
　	自　　時　　分

至　　時　　分	円	　	円	
			　	円	
合計	使用料金	円	
使用申請者または使用責任者	住所	　	
	氏名	印　(　　　　　　　　)	
使用担当者	氏名	(　　　　　　　　)	
使用条件	　	
　上記のとおり使用を許可します。
　　　　　年　　月　　日(　　)
苫前町公民館長